Proyecto de ley de California busca frenar la especulación en el tratamiento de adicciones y la industria de la diálisis

Una legisladora de California está tratando de controlar los centros de tratamiento de adicciones y proveedores de diálisis, acusados de aprovecharse de pacientes vulnerables recolectando millones de dólares en reclamos médicos inflados.

Los partidarios del proyecto de ley, que se discutirá en una audiencia clave en el Senado en abril, dicen que algunos proveedores, intermediarios de la industria y organizaciones benéficas vinculadas a proveedores están inscribiendo pacientes en seguros médicos, y pagando las primas, solo para cubrir sus propios bolsillos. Dicen que estos acuerdos aumentan los costos de los seguros en toda la industria.

“Los proveedores tienen derecho a obtener ganancias, pero obviamente no cuando las razones de esa ganancia pueden comprometer la salud y el bienestar de los pacientes, y aumentar las primas para otros californianos”, dijo en un comunicado la senadora estatal Connie Leyva (demócrata de Chino), principal patrocinadora del proyecto de ley.

Una gran aseguradora, Blue Shield of California, y un poderoso grupo laboral, el Sindicato Internacional de Empleados de Servicio-United Healthcare Workers West (SEIU-UHW), también apoyan la medida, el Proyecto de Ley del Senado 1156.

Los programas de asistencia para las primas, en los cuales los proveedores y otras personas externas intervienen para cubrir los pagos mensuales de los pacientes que no pueden afrontarlos, han provocado la ira de las aseguradoras de salud desde que se lanzó la Ley de Cuidado de Salud Asequible (ACA) en 2014.

La ley de salud hizo que fuera más fácil para terceras partes inscribir rápidamente a pacientes que necesitaran un tratamiento prolongado o costoso, porque la ley impedía a las aseguradoras negar cobertura a los solicitantes con condiciones preexistentes. Las aseguradoras dicen que esto abrió la puerta a una facturación más fraudulenta o injustificada, que se ha producido principalmente en pólizas individuales compradas en los mercados de seguros estatales establecidos por ACA.

La crisis de los opioides ha inflamado aún más el problema. Hay informes generalizados de corredores de pacientes y centros de tratamiento sin escrúpulos que inscriben a pacientes en planes privados e incluso ingresan información falsa para asegurarse que sean elegibles. El paciente puede calificar para programas financiados por el gobierno, como Medicaid o Medicare, pero los planes comerciales generalmente pagan más. En cuestión de semanas, la aaseguradora factura decenas de miles de dólares, que pueden compartir las distintas partes involucradas.

Mientras tanto, los críticos dicen que un paciente adicto puede recibir una atención pobre y sufrir una recaída, lo que hace que la aseguradora pague aún más.

Los proveedores de tratamiento y otros opositores al proyecto de ley de California acusan a las aseguradoras de exagerar el problema. También advierten que este proyecto puede afectar la capacidad de los consumidores de recibir ayuda de organizaciones benéficas y otros grupos legítimos cuando tantas familias luchan por pagar las facturas médicas.

Los representantes de la industria del tratamiento de adicciones reconocen que existen casos de fraude y abuso al referir a pacientes, y en la facturación y el pago de las primas. Pero no creen que esta propuesta estatal sea tan efectiva como una aplicación más estricta de las leyes federales contra el soborno que se dirigen al manejo del paciente y los conflictos de intereses.

Stampp Corbin, presidente de Addiction Treatment Advocacy Coalition, una entidad sin fines de lucro en Los Ángeles que representa a los centros de tratamiento con fines de lucro de California, dijo que el mayor problema es que las aseguradoras retengan los pagos por tratamiento de drogas o paguen por los servicios. Agregó que esto hace que los centros de rehabilitación sean menos propensos a aceptar nuevos pacientes en un momento en que la demanda se dispara.

“Este proyecto de ley es solo un parche”, dijo Corbin. “No está abordando ninguno de los problemas creados por los pagos insuficientes del plan de salud o la falta de pago”.

El American Kidney Fund, que recibió críticas por su programa de asistencia de primas, ha dicho que los informes anecdóticos de pacientes dirigidos a una cobertura privada son exagerados.

El año pasado, el grupo sin fines de lucro, que recibe fondos de los fabricantes de medicamentos y proveedores de diálisis, dijo que ayudó a más de 3,800 pacientes de diálisis en California a pagar sus primas. Aproximadamente el 35% de esos pacientes tenían planes de salud por sus trabajos y el 15% tenía pólizas individuales, pero aproximadamente la mitad estaban en Medicare o en planes complementarios de Medigap, que también pueden requerir primas.

En un comunicado, el grupo criticó el proyecto de ley de California, diciendo que “busca limitar el acceso de esos pacientes a asistencia financiera que salva vidas y no es más que un intento apenas oculto de las grandes compañías de seguros para sacar a los pacientes renales de sus planes”.

Según la legislación, los grupos de terceros deberían certificar que los pacientes no son elegibles para Medicare, Medicaid o subsidios federales en la póliza individual. También tendrían que revelar a los reguladores estatales de seguros de antemano que tienen la intención de pagar las primas de un paciente.

El proyecto de ley requeriría que terceros paguen las primas correspondientes al año completo del plan y no dejen de hacerlo luego que termine el tratamiento. Si la parte externa no cumple con las disposiciones de la ley, el plan de salud podría pagar los servicios a la tasa vigente de Medicare, que presumiblemente sería menor que el reembolso comercial.

El comité de Salud del Senado tiene programado debatir el proyecto de ley en una audiencia el 18 de abril.

El principal grupo de presión de la industria de seguros, America’s Health Insurance Plans, dijo que las organizaciones benéficas legítimas deben ayudar a los consumidores. Pero el grupo comercial agregó que se necesitan reglas más estrictas para abordar los conflictos de intereses.

Blue Shield of California, con sede en San Francisco, estimó que pagó $64 millones en reclamos, de enero de 2014 a junio de 2016, en pólizas que involucran pagos de primas de terceros.

En 2016, la administración Obama emitió normas que prohíben que las instalaciones de diálisis realicen pagos de primas para planes de salud en el mercado individual sin divulgar a la aseguradora y confirmar con el plan de salud de que se aceptarán pagos de terceros. Pero un juez federal en Texas impidió que las regulaciones entraran en vigencia.

No está claro si la administración Trump emitirá nuevas reglas, lo que, por el momento, deja a los líderes estatales lidiando con el problema.

Uno de los principales defensores del proyecto de ley de California, SEIU-UHW, ha sido muy crítico con la industria de diálisis, enfatizando lo que, dice, son ganancias desmesuradas.

SEIU dijo que planea presentar a funcionarios estatales una petición con más de 600,000 firmas, con la esperanza de incluir en la boleta electoral de noviembre una medida para limitar los ingresos recaudados por las compañías de diálisis a un 15% por encima del costo de la atención del paciente.

Esta historia fue producida por Kaiser Health News, que publica California Healthline, un servicio de la California Health Care Foundation.