Desde etiquetas incorrectas a falta de comunicación: así se gestó el error para dar de alta a un paciente con coronavirus

Una larga cadena de oportunidades perdidas llevó a que un paciente infectado con coronavirus fuera dado de alta por error de un hospital de San Diego, el domingo, para luego ser reingresado el lunes.

Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades de EE.UU (CDC) y UC San Diego Health proporcionaron este martes información adicional sobre cómo ocurrió la falla. La noticia se conoció mientras aumenta la preocupación por un brote que comenzó en China y ahora ha producido un caso positivo en el condado de San Diego, después de que más de 200 evacuados llegaran a la Estación Aérea del Cuerpo de Marines de Miramar para esperar allí en una cuarentena obligatoria de 14 días impuesta por el gobierno.

Ambas organizaciones afirmaron el martes que la confusión comenzó con un simple etiquetado incorrecto cuando el personal del hospital local recolectó muestras de sangre, la semana pasada, de tres de los cuatro evacuados que mostraban posibles síntomas de coronavirus.

La universidad indicó en un comunicado que sus trabajadores etiquetaron las extracciones de sangre utilizando un sistema estándar de seudónimos, creado para proteger la privacidad, y agregó que “no se compartió con nuestra institución” que hubiera un requisito diferente.

Al parecer, las etiquetas eran lo suficientemente correctas como para que el personal local de los CDC tuviera necesidad de corregirlas antes de enviarlas para su análisis en el principal laboratorio de salud pública de la agencia gubernamental, en Atlanta.

El personal del laboratorio, según una declaración de los CDC, dejó a un lado las tres muestras después de recibirlas, pero no informó a sus colegas en San Diego que lo había hecho.

Finalmente, cuando los empleados de los CDC de San Diego llamaron para obtener los resultados de las pruebas, el personal del laboratorio de Atlanta omitió el hecho de que las muestras de esos tres pacientes habían sido dejadas de lado debido a la incongruencia del etiquetado, e informó en cambio a los funcionarios de los CDC de San Diego los resultados negativos para tres pacientes diferentes.

En conjunto, fue una cadena de fallas lo suficientemente larga como para que los CDC se sintieran cómodos de enviar a los pacientes hospitalizados de regreso a Miramar, para que terminaran allí sus cuarentenas.

Eventualmente, señaló Tom Skinner, el oficial de información de los CDC en San Diego, las tres muestras separadas fueron redescubiertas y analizadas. Allí se reveló que uno de los cuatro evacuados que inicialmente había sido considerado sano estaba, en realidad, infectado.

Los cuatro evacuados, agregó Skinner, llevaron máscaras durante sus viajes de regreso a la base, el domingo. Los empleados de los CDC en San Diego se dieron cuenta de la confusión el domingo, agregó, y solicitaron a quienes habían recibido resultados incorrectos que permanecieran en sus habitaciones hasta que los datos correctos estuvieran disponibles. El momento exacto y los sucesos en la base (cuánto tiempo estuvo presente el evacuado infectado y todo lo que hizo mientras estuvo allí) no se han dado a conocer.

Los CDC, remarcó Skinner, “han realizado una investigación preliminar de contacto” y continúan indagando para “ver si alguien pudo haber tenido una exposición de alto riesgo”. Cada vez que un individuo da positivo en una prueba de una enfermedad transmisible como el nuevo coronavirus, los departamentos de salud pública trabajan para entrevistar a cualquier persona con la que haya estado en contacto, y aíslan a aquellos que podrían haberse infectado. Los CDC también prevén desplegar personal de laboratorio adicional en el campo para asegurarse de que no ocurran confusiones similares, advirtió el oficial de información.

UC San Diego informó que ahora disponen de un nuevo nivel de conocimiento sobre las etiquetas con su contraparte federal. “Desde entonces, hemos trabajado estrechamente con los CDC para proteger la privacidad, al tiempo que aseguramos que el etiquetado coincida en todas las instalaciones”, destacó el comunicado de la universidad.

En la actualidad, ocho de los más de 200 evacuados en cuarentena en la Estación Aérea del Cuerpo de Marines de Miramar han mostrado síntomas que sugieren una posible infección, pero sólo uno ha dado positivo. Un hombre y su hija, que fueron trasladados al Rady Children’s Hospital, en San Diego, la semana pasada, dieron negativo el viernes. Los resultados de un paciente enviado a un hospital de UC San Diego este lunes no fueron dados a conocer. También hay información pendiente del caso de un niño que fue trasladado al hospital Rady la semana pasada.

Sisson escribe para el San Diego Union Tribune.

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