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Vida y Estilo

Obligan a compañías de seguro a pagar la atención de salud mental

La semana pasada, un tribunal federal de San Francisco dio un paso importante hacia lo que el Congreso no pudo hacer en una década: obligar a las compañías de seguro a pagar la atención de salud mental como lo harían con cualquier otro tratamiento médico.

En un fallo de 106 páginas, el juez de EE.UU, Joseph C. Spero, descubrió que United Behavioral Health ideó criterios de revisión médica que discriminaban de manera efectiva a miles de personas que buscaban tratamiento por adicción o trastornos de salud mental de 2011 a 2017. United Behavioral Health es una filial que administra los reclamos de UnitedHealth Group, la aseguradora de salud más grande del país.

Si los tribunales superiores respetan la decisión de California en caso de una apelación, eso transformará el panorama de la atención médica. Pero para aquellos que sufren enfermedades mentales o adicciones en todas partes puedan finalmente recibir un trato justo de sus aseguradores, los reguladores federales y los comisionados estatales de seguros deberán intensificar el cumplimiento.

Cuando el Congreso aprobó la Ley de paridad y adicción a la salud mental en 2008, se celebró como un hito. Por primera vez, las compañías de seguros debían aplicar los mismos criterios para determinar la cobertura de enfermedades físicas y mentales. Por ejemplo, si una aseguradora no limita la hospitalización a crisis físicas agudas, entonces no puede limitar el tratamiento hospitalario para personas con enfermedades de salud mental.

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Sin embargo, pronto quedó claro que la ley de paridad no se estaba aplicando. Casi un tercio de los encuestados en 2014 por la Alianza Nacional sobre Enfermedades Mentales dijo que su aseguradora les había negado a ellos o a un miembro de la familia un tratamiento para la salud mental por razones de necesidad médica. Esto fue para más del doble de personas que dijeron que se les había negado atención médica para enfermedades físicas.

Sin duda, los mecanismos que finalmente se crearon para hacer cumplir la ley de paridad nunca fueron muy rigurosos. (Algunos ven esta falta de rigor como un agradecimiento de la administración de Obama a la industria de seguros por apoyar la aprobación de la Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio). La supervisión finalmente recayó en la Administración de Seguridad de Beneficios de los Empleados, una agencia que es parte del Departamento del Trabajo. Al describir los desafíos en un informe al Congreso en 2018, el Secretario de Trabajo, R. Alexander Acosta, escribió que hay unos 400 investigadores y 100 asesores de beneficios que intentan supervisar más de 5 millones de planes de salud, pensiones y otros planes de beneficios para empleados. La EBSA también carece de autoridad: no puede imponer multas monetarias civiles, ni siquiera en “casos graves de incumplimiento para disuadir a los ‘que actúan mal’”, dijo Acosta al Congreso.

En los años fiscales 2016 y 2017, EBSA emitió solo 136 citaciones por violaciones a la ley de paridad.

Dicha aplicación limitada dejó a personas como Amanda Brown, de Texas, a merced de los criterios de United Behavioral Health para determinar qué es médicamente necesario. Como informé a fines del año pasado, Brown, cuyo hijo tiene un trastorno bipolar, ha estado librando una batalla contra la compañía desde 2012. Su hijo intentó incendiar su casa cuando tenía 13 años. El verano pasado fue arrestado y encarcelado en Arkansas por publicar una foto de sí mismo en Instagram sosteniendo un cuchillo con un título que dice: “Es hora de disparar en una escuela”. Y, sin embargo, varias veces, United Behavioral Health se negó a autorizar estancias en instalaciones de tratamiento residencial a largo plazo porque los síntomas ‘graves’ del niño habían remitido.

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En 2015, cuando United Behavioral Health rechazó nuevamente el tratamiento adicional para hospitalización, le envió una carta a Brown diciendo que su hijo había recibido un tratamiento “extenso” para pacientes internados y residenciales durante los últimos cuatro años, sin embargo, “continúa amenazando con hacerse daño en su hogar y no muestra ninguna motivación para estar seguro dentro de la comunidad”. La compañía concluyó que “no hay ninguna expectativa de que la atención médica continua residencial haga que su hijo esté seguro en la comunidad dentro de un tiempo razonable”.

Una portavoz de UnitedHealth dijo que la aseguradora se identifica con los Browns y cree que su hijo ha recibido “toda la atención médica necesaria”.

Pero en su fallo contra United Behavioral Health, el juez Spero amonestó a la aseguradora por ese tipo de maniobra: “abordar los síntomas agudos y estabilizar la crisis al tiempo que ignora el tratamiento efectivo de las afecciones de los miembros”. Brown recibió un aviso que dice que puede ser incluida en el acuerdo de demanda colectiva en el caso de California.

En las próximas semanas, los abogados de los demandantes solicitarán recursos específicos de United Behavioral Health. El tribunal debe exigir a la empresa que no sólo modifique sus directrices en el futuro, sino que también procese las reclamaciones anteriores. También debe designar un monitor independiente para supervisar el proceso, tal como sucedió con las empresas de servicios financieros.

Si bien este fallo es una gran victoria, tiene límites. El alcance inmediato del fallo es sólo los planes de salud patrocinados por el empleador para los cuales United Behavioral Health administra los reclamos. Esto se debe a que el caso se basó en la violación por parte de la aseguradora de su deber fiduciario de los planes basados ​​en el empleador. Es posible que se necesiten más demandas para poner en línea a otras compañías de seguro de empleadores, pero eso no ayudará a las personas con pólizas de seguro individuales o públicas.

Con el fuerte reproche a United Behavioral Health, Spero está desafiando a los reguladores federales, así como a los procuradores generales y los departamentos de seguros del estado a procesar las infracciones a la ley de paridad, y esencialmente les muestra el plan de cómo hacerlo. La autoridad federal y el estado deben enfrentar el desafío. Sólo entonces podrían todos, no sólo las familias como los Browns, obtener el tipo de cobertura de salud mental de sus aseguradoras que les prometieron hace una década.

 La periodista especializada en negocios, Anita Raghavan, fue becaria del programa Periodismo de salud mental Rosalynn Carter. También es autora de “The Billionaire’s Apprentice: The Rise of the Indian-American Elite and the Fall of the Galleon Hedge Fund.”

 

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Para leer esta nota en inglés, haga clic aquí


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