A medida que las muertes por sobredosis de fentanilo aumentan sin cesar, California está a la vanguardia de la lucha para combatir la sombría tendencia. Pero a las organizaciones que distribuyen fármacos para revertir las sobredosis les preocupa que sus esfuerzos cada vez más audaces por salvar vidas puedan acarrearles problemas legales.
Algunas, como un centro al aire libre en San Francisco que abrió sus puertas en enero, han suscitado una gran atención. El centro, que además de distribuir naloxona a los consumidores de opiáceos les ponía en contacto con los servicios sociales, suscitó las críticas de los residentes, que afirmaban que fomentaba el consumo de drogas al permitir que la gente se drogara allí mismo. Tuvo que cerrar a principios de este mes.
Otros enfoques pioneros han permanecido casi siempre fuera de los focos de atención. En un puñado de grandes ciudades, desde Oakland hasta Los Ángeles, hay planes para ampliar la distribución del fármaco: equipar los edificios residenciales que albergan grandes poblaciones de consumidores de opiáceos con cajas de Narcan, el nombre comercial de la versión en aerosol nasal ampliamente utilizada, además de ponerlo a disposición en escuelas, bibliotecas y cárceles.
En otros lugares, los proveedores de servicios quieren cobertura legal para distribuir naloxona a personas que, a su vez, pueden compartirla con otras que no han recibido formación para administrarla.
Las iniciativas son una muestra de este momento desesperado de la larga epidemia de sobredosis en Estados Unidos. El número de muertes se ha disparado en los últimos años, en gran medida como consecuencia de la creciente disponibilidad del potente opioide fentanilo.
En la última década, este analgésico de prescripción legal se ha convertido en una popular droga ilícita de venta callejera. También ha matado a miles de personas que consumían sin saberlo otras drogas, como cocaína o heroína, mezcladas subrepticiamente con fentanilo.
Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades de Estados Unidos han descrito el fentanilo como hasta 50 veces más potente que la heroína y 100 veces más potente que la morfina.
Más de 71.000 personas murieron en Estados Unidos por sobredosis causadas por opioides sintéticos -fundamentalmente fentanilo- en 2021, lo que supone un aumento de más del 23% respecto al año anterior. En 2012, los CDC registraron solo 1.615 muertes por sobredosis de fentanilo en Estados Unidos.
Ante tan angustioso fracaso a la hora de reducir las muertes por opioides, los métodos para abordar la crisis que muchos consideraban demasiado arriesgados o incluso impensables están siendo debatidos por funcionarios estatales y locales y puestos en marcha en comunidades devastadas por las sobredosis.
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En el condado de San Luis Obispo, un tramo de la costa de California en el que viven menos de 300.000 personas, el número de fallecidos anualmente por sobredosis relacionadas con opioides saltó de 21 a 55 entre 2019 y 2020.
En la actualidad, todos los agentes del sheriff del condado llevan Narcan mientras patrullan. Cualquier persona con domicilio en San Luis Obispo puede recibir naloxona en su domicilio de forma gratuita rellenando un formulario en línea y marcando una casilla en la que se indica que ha realizado un curso de formación básica sobre cómo utilizar el medicamento.
Pero algunos defensores y funcionarios afirman que la naloxona aún no está suficientemente extendida en las comunidades que más la necesitan. Muchos consumidores de drogas y sus seres queridos no saben que existen tan pocas barreras para obtener fármacos de reversión de opiáceos en California, y otros simplemente no los han buscado.
Las personas sin hogar normalmente no pueden obtener naloxona por correo porque no tienen una dirección fija. Las barreras lingüísticas y el miedo a la autoridad y a las fuerzas del orden impiden a algunas personas buscarla.
Como directora ejecutiva de una organización sin ánimo de lucro del condado de San Luis Obispo llamada 5Cities Homeless Coalition, Janna Nichols ha sido testigo de los beneficios de la naloxona para salvar vidas.
Según Nichols, antes de que su organización tuviera Narcan a mano y ella y su personal recibieran formación para administrarlo, no tenían otra opción que llamar al 911 cuando los clientes presentaban síntomas de sobredosis.
Nadie ha muerto de una sobredosis en la oficina de la organización sin ánimo de lucro en Grover Beach, a unos 24 kilómetros al sureste del centro de San Luis Obispo. Nichols quiere que siga siendo así.
Así que ahora, cuando “alguien está sentado en el vestíbulo y claramente bajo los efectos de la droga, aletargado y que no responde”, dijo, el personal de 5Cities administra Narcan en lugar de esperar a los servicios de emergencia.
Pero Nichols y su personal no están presentes cuando la gente sufre una sobredosis a las 3 de la madrugada en un estacionamiento oscuro, o en casa con amigos o familiares. Por eso busca formas de ayudar.
Le gustaría poder administrar naloxona directamente a los drogadictos y animarlos a compartirla con otras personas que puedan no estar capacitadas. En un mundo perfecto, instalaría casetas o cajas con naloxona en campamentos de personas sin hogar y otros lugares donde se reúnen los consumidores de drogas.
La investigación académica respalda la idea de que las sobredosis podrían reducirse significativamente a través de la distribución secundaria, un término para la práctica de administrar naloxona a personas que luego la pasan a otras que tienen una probabilidad mayor de presenciar una sobredosis. Un estudio de 2018 realizado por investigadores de la Universidad de Pittsburgh descubrió que “agregar la distribución secundaria a través de las redes sociales a un solo sitio resultó en un 42,5% menos de muertes por sobredosis”.
Un portavoz del Departamento de Salud Pública de California dijo que la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos está llevando a cabo la revisión de la distribución sin receta porque “la naloxona salva vidas”.
“El beneficio para la salud pública de administrar naloxona durante una sobredosis supera con creces cualquier riesgo potencial relacionado con los efectos secundarios de la naloxona o el riesgo de muerte por sobredosis en ausencia de naloxona”, dijo el portavoz en un correo electrónico.
5Cities no es la primera organización que se interesa por ofrecer naloxona a personas sin entrenamiento formal.
Se han instalado cajas con dosis gratuitas en un puñado de lugares de California. Pero las pocas que se han instalado se encuentran sobre todo en prisiones y oficinas de proveedores de servicios, y representan poco más que una gota en el océano de las necesidades.
Para los defensores y proveedores de servicios de todo el estado, la preocupación por la responsabilidad se interpone en su visión de una sociedad con un acceso amplio y fácil.
La legislación californiana exime de responsabilidad a los profesionales sanitarios autorizados y a las personas con la formación adecuada que administren de buena fe un fármaco para revertir el efecto de los opiáceos a una persona que esté sufriendo una sobredosis.
Pero no está tan claro si una persona, organización o agencia podría ser considerada responsable o demandada si entrega un kit de naloxona a alguien que no ha recibido formación sobre su uso -o que se lo pasa a una persona sin formación-, que luego se lo administra a alguien que acaba sufriendo una reacción negativa o muriendo.
Preguntado en un correo electrónico sobre la posible responsabilidad, el Departamento de Salud Pública del estado no ofreció ninguna orientación más allá de sugerir a las entidades que consulten con sus abogados.
“Realmente no he llegado al punto de averiguarlo”, dijo Nichols, de 5Cities. “Nuestro personal está formado y lo llevamos con nosotros. Si vemos que se produce [una sobredosis], estamos cubiertos para administrarla. Pero la cuestión es qué pasa si nuestro personal se lo da a alguien... y esa persona lo utiliza para ayudar a otra persona”.
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Se calcula que en 2021 se produjeron en California 6.843 muertes por sobredosis relacionadas con opioides, según datos preliminares del Departamento de Salud Pública del estado. De ellas, 5.722 estaban relacionadas con el fentanilo.
San Francisco hizo un gran esfuerzo en enero para reducir el número de muertes cuando abrió un “centro de enlace” en el barrio de Tenderloin, repleto de drogas. El centro al aire libre se presentó como un esfuerzo progresivo para poner en contacto a los consumidores de drogas con servicios de rehabilitación, prevención de sobredosis y salud mental, así como para ayudarles a encontrar vivienda y proporcionarles alimentos, duchas y otras necesidades.
Días después de su apertura, los medios de comunicación confirmaron que en el centro se permitía el consumo de drogas ilegales. Los informes suscitaron preocupación sobre si se trataba de un lugar de “consumo seguro” de facto, en lugar de un lugar para que los consumidores de drogas obtuvieran servicios y recursos.
A principios de este mes, la oficina de la alcaldesa London Breed declaró que más de 100.000 personas habían visitado el centro, que proporcionó miles de comidas y duchas y ayudó a obtener refugio o vivienda a más de 1.000 personas, informó el San Francisco Chronicle.
En el centro se revirtieron más de 300 sobredosis. Pero menos del 1% de las visitas al centro conectaron a las personas con un tratamiento contra la adicción o de salud mental.
El 4 de diciembre, el centro cerró, dejando a los usuarios de drogas, proveedores de servicios y otros observadores preguntándose qué, si es que hay algo, lo reemplazará y la ayuda que proporcionaba en San Francisco. Otras comunidades californianas se enfrentan a preguntas similares ante el aumento vertiginoso del número de muertes por sobredosis de opiáceos.
Once días antes de vetar un programa piloto de lugares de consumo seguro, el gobernador Gavin Newsom firmó un proyecto de ley que permite a los farmacéuticos distribuir nuevos agentes de reversión de opiáceos, más potentes y de acción más rápida, una vez que hayan sido aprobados por la FDA. La ley hace que estos medicamentos no tengan que ser aprobados por separado a nivel estatal antes de que los farmacéuticos puedan distribuirlos.
Según declaró la semana pasada el senador John Laird (demócrata de Santa Cruz), la ley es un paso importante para garantizar que los nuevos fármacos de reversión de opiáceos estén disponibles más rápidamente en todo el estado. Podría tener un impacto real en la lucha para detener las sobredosis, dijo, y podría incentivar a las compañías farmacéuticas para desarrollar medicamentos de reversión de opioides.
“Ante una crisis tan grande, tenemos que disponer de todas las herramientas posibles”, dijo Laird.
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En Oakland, un proyecto piloto pondrá la naloxona a disposición de las personas sin hogar que consumen drogas o padecen trastornos por consumo de sustancias en viviendas de transición. Cada uno de los varios pisos del edificio tendrá una caja con Narcan que sus aproximadamente 120 residentes podrán coger y utilizar en caso de sobredosis.
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Jared Bunde es enfermero diplomado de Alameda County Health Care for the Homeless, uno de los tres proveedores de servicios que dirigen la iniciativa. Dijo que, aunque el proyecto “aún no se ha puesto en marcha, tenemos el Narcan, tenemos las cajas. Tenemos que instalarlas. Y tenemos que ver cuál es la aceptación y si la gente realmente utiliza las cajas y toma la naloxona”.
Es una idea sencilla: poner los medicamentos que salvan vidas a disposición de quienes más los necesitan. Pero incluso Bunde dijo que no está del todo seguro de si su organización u otras podrían exponerse a responsabilidades por distribuir naloxona directamente a personas que podrían no estar capacitadas para su uso, o que podrían dársela a otros.
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“Algo que yo buscaría sería una mayor claridad en torno a la distribución secundaria, porque en realidad no lo sé. No creo que nadie se meta en problemas por ello, pero no me gustaría dar nada que no fuera un consejo concreto”, dijo.
Anthony Cava, portavoz del Departamento de Servicios de Atención Sanitaria de California, no respondió directamente a una pregunta sobre si los proveedores podrían incurrir en responsabilidad por administrar el medicamento a personas no capacitadas.
“A través del Proyecto de Distribución de Naloxona (NDP) del DHCS, las organizaciones y entidades cualificadas pueden solicitar naloxona gratuita y que se les envíe directamente”, dijo Cava en un correo electrónico. “También se les exige que reciban formación en prevención y tratamiento de sobredosis de opiáceos, y que proporcionen formación a las personas que reciban naloxona de ellos”.
En Los Ángeles, el Homeless Outreach Program Integrated Care System, o HOPICS, está trabajando para distribuir más naloxona a las personas sin hogar.
“Estamos llevando el medicamento a las calles para empezar a salvar vidas”, dijo Veronica Lewis, directora de la agencia. “Desde aproximadamente abril de 2021 hasta ahora, hemos revertido, basándonos en nuestra distribución de naloxona a personas que viven a la intemperie, casi 200 sobredosis. Repartimos la naloxona a personas que probablemente están consumiendo junto a las personas que están sufriendo sobredosis.”
En el condado de Los Ángeles, las actitudes sobre el acceso a la naloxona están cambiando rápidamente. En el verano de 2021, el Departamento de Servicios de Salud del condado de Los Ángeles puso en marcha un programa para distribuir decenas de miles de cajas de Narcan.
Lewis dijo que el medicamento también estará disponible en dos desarrollos de vivienda de apoyo permanente en desarrollo en el condado de Los Ángeles.
Pero llegar a este punto no ha sido un proceso rápido. Lewis dijo que se tardó “alrededor de un año” en obtener las aprobaciones necesarias de la ciudad de Los Ángeles para repartir naloxona en la calle. HOPICS también trabajó con el condado para ayudarle a actualizar sus políticas a fin de permitir a los proveedores de servicios distribuir naloxona directamente a las personas sin hogar y formarles sobre cómo administrarla, añadió.
Sin embargo, ni siquiera ahora HOPICS “distribuye la naloxona a personas para que se la distribuyan a otras personas”, dijo. “Se lo pasamos a la gente para que lo use”.
“Ha habido un impulso generalizado para que la naloxona esté en manos de más gente. ... Creo que estamos en camino de conseguirlo, pero aún no lo hemos logrado del todo”.
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