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Columna: Su futura atención médica depende de las elecciones presidenciales

President Trump removes his mask upon return to the White House from Walter Reed hospital on Oct. 5.
El presidente Trump se quita la máscara al regresar a la Casa Blanca desde el hospital Walter Reed, el 5 de octubre pasado, a pesar de las preocupaciones de los expertos médicos de que aún podía contagiar COVID-19.
(Win McNamee / Getty Images)

Nada divide tanto a Joe Biden y Donald Trump como sus posiciones sobre la reforma sanitaria.

Por un lado, la expansión de la cobertura de salud a millones más de estadounidenses y la preservación de las protecciones federales al consumidor para el seguro médico que los usuarios promulgaron hace una década.

Por otro, más obstáculos a la atención médica y el continuo retiro del gobierno federal de la supervisión del sistema de salud.

Esas son descripciones en pocas palabras del enfoque de la reforma de la salud que promocionan las campañas presidenciales de Biden y Trump.

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Puede que no haya un tema más importante a reflexionar por los votantes para estas elecciones. La atención médica ha ocupado un lugar destacado entre las cuestiones de interés del electorado durante años.

Esta vez, el foco sobre el tema se intensifica ante la pandemia de COVID-19, que enfermó a más de ocho millones de estadounidenses y ha matado a unos 220,000, creó un cráter en la economía y abrió profundas fisuras en el tejido social del país.

La comparación directa entre las plataformas de Biden y Trump es casi imposible, al igual que es imposible yuxtaponer directamente sus programas económicos, porque Biden generó propuestas detalladas, repletas de números y opciones legislativas, mientras que Trump ofreció promesas vagas, desprovistas de detalles.

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Pero Biden tampoco propuso una medida integral en la escala del plan “Medicare para todos”, que habían sugerido los senadores Bernie Sanders y Elizabeth Warren durante sus campañas para la nominación presidencial demócrata.

En realidad, Biden se basaría en la Ley de Cuidados de Salud Asequibles (ACA, por sus siglas en inglés), promulgada en 2010 durante la administración Obama-Biden; ampliaría sus subsidios fiscales y agregaría una “opción pública” para ofrecer cobertura financiada con fondos públicos a los residentes de bajos ingresos en aquellos estados que no ampliaron Medicaid en el marco de ACA, y para personas empleadas que no pueden pagar la cobertura patrocinada por su empleador.

El imperativo más urgente para una administración de Biden sería enfrentar el desafío a la constitucionalidad de ACA, que será escuchado por la Corte Suprema el 10 de noviembre, una semana después del día de las elecciones.

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El caso, presentado por Texas y varios otros estados rojos, se basa en la premisa de que cuando el Congreso redujo a cero la sanción por el mandato individual de la ley como parte de la ley de reducción de impuestos del partido republicano, en 2017, ello hizo que la norma entera fuera inconstitucional. La mayoría de los expertos legales consideran que el argumento es absurdo, pero también están asombrados de que el caso haya llegado al tribunal superior.

La administración Trump apoyó a los estados demandantes al negarse a defender la ley en los tribunales. Biden podría restaurar al gobierno como líder de la defensa judicial de la norma. Para cuando asuma el cargo, los argumentos orales ya habrán terminado, pero el tribunal aún podría estar abierto a aceptar escritos de las partes.

The ranks of America's uninsured
Las filas de los estadounidenses sin seguro disminuyeron drásticamente durante la administración Obama, pero volvieron a aumentar a medida que Trump socava la Ley de Cuidados de Salud Asequibles.
(Kaiser Family Foundation)
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Con el apoyo de un Congreso de mayoría demócrata, Biden podría hacer que la demanda sea discutible restaurando una sanción de mandato individual o enmendándola para hacer explícito que sus disposiciones son “separables”, es decir, el destino de una disposición no afecta la validez del resto de la norma.

Los pasos de reforma más fáciles que Biden podría tomar al asumir la presidencia simplemente implican dar marcha atrás con el ataque de Trump a la Ley de Cuidados de Salud Asequibles, que se implementó principalmente a través de decretos e iniciativas reguladoras (algunas de las cuales fueron bloqueadas en un tribunal federal).

Entre esos ataques se encuentran los intentos de eludir los amparos al consumidor de ACA -incluidas las protecciones de aquellos con afecciones médicas preexistentes- al respaldar la venta de planes de seguro basura, que carecen de esas disposiciones. La administración también aprobó requisitos laborales para los afiliados a Medicaid, lo cual provocó que miles de afiliados pierdan su cobertura.

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En el último caso de este tipo, la administración aprobó el jueves una expansión parcial de Medicaid por parte de Georgia. El programa requiere que los inscritos pasen al menos 80 horas al mes en el trabajo -o en busca de un empleo o capacitándose para uno-, exige el pago por adelantado de primas nominales y penaliza a los inscritos que van a la sala de emergencias por una condición que luego se considera “no urgente”. Es una disposición de ahorro de costos sobre la cual incluso las aseguradoras privadas que la idearon ahora han comenzado a dudar.

Una administración de Biden podría poner fin a ello para el cierre fiscal del 20 de enero.

Otros cambios requerirían la aprobación del Congreso. Biden propuso eliminar el corte de los subsidios a las primas para los hogares con ingresos superiores al 400% de la línea de pobreza federal ($104,800 para una familia de cuatro integrantes), reemplazándolo con la regla de que ninguna familia debería pagar más del 8.5% de sus ingresos para un plan estándar en el mercado individual.

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También cambiaría el plan estándar del nivel plateado, como lo es hoy, al dorado, que cubre una mayor parte de los costos de atención médica.

La campaña de Biden estima que esos cambios y algunos otros elevarían la proporción de estadounidenses con acceso a seguro al 97% desde el nivel alcanzado durante la administración Obama, del 92%, cuando menos de 27 millones no tenían cobertura. Con Trump, esa cifra aumentó en alrededor de 1.8 millones hasta mediados de 2019. Biden asegura que su plan reduciría la legión de personas sin seguro a unos 10 millones.

Con una creciente probabilidad de que Joe Biden gane, los candidatos republicanos han comenzado a alejarse de Trump, instando a los votantes a elegirlos como un control sobre el demócrata.

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La plataforma de atención médica de Biden va más allá de aprobar una legislación para “cerrar las brechas restantes dejadas por ACA”, como observó Sherry Glied, una economista de la salud que es decana de la Escuela de Graduados de Servicio Público Wagner de la NYU, en un análisis de las propuestas de salud de Biden publicadas la semana pasada en el New England Journal of Medicine.

Biden también reduciría la edad de elegibilidad para Medicare de 65 a 60 años, una expansión modesta que no exigiría un cambio fundamental en la estructura del programa. Más aún, descartaría el enfoque de Trump de “Estados Unidos primero” para combatir la COVID-19; como escribió en un artículo de opinión publicado en el USA Today en enero y citado por Glied: “Estados Unidos debe dar un paso adelante para liderar estos esfuerzos, porque ninguna otra nación tiene los recursos, el alcance o las relaciones para lograr una respuesta internacional eficaz”.

Biden y Trump comparten algunos objetivos declarados en la reforma de la salud. Ambos abogan por reducir los precios de los medicamentos recetados, rebajar las primas y acabar con la “facturación sorpresa”. Donde difieren es en ofrecer propuestas específicas que puedan lograr esos objetivos. Aunque Trump ha estado en el cargo durante casi cuatro años completos, no logró ninguno de ellos.

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“Es interesante que haya una alineación de objetivos entre el partido demócrata y el partido republicano en muchas de estas cosas”, me dijo Glied. “Pero no hay alineación sobre cómo se llega allí, ya que los republicanos piensan que todas las sugerencias hechas por los demócratas son terribles y, sin embargo, no sabemos qué proponen ellos”.

Lo que complica la postura del partido republicano es su predilección por sacar al gobierno federal de la política de salud y entregarlo a los estados. Como señaló el economista de Wharton Mark Pauly, en un análisis complementario de las políticas sanitarias de Trump que se publicó junto el texto de Glied en el New England Journal of Medicine, la ortodoxia republicana pide fondos en bloque para Medicaid y los intercambios de planes de salud individuales a los estados.

Los grupos armados de derecha se están registrando como observadores electorales y planean vigilar los lugares de votación durante las elecciones presidenciales.

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Las subvenciones en bloque son un enfoque notoriamente inflexible para la financiación de la asistencia sanitaria y es probable que se reduzcan con el tiempo en relación con las necesidades de gasto. En términos más generales, escribe Pauly: “La estrategia general sería aceptar que ningún plan republicano uniforme puede (o debería) funcionar a nivel federal, ni es políticamente factible, por lo cual quizás los estados puedan tener un mejor desempeño”.

La pandemia de COVID-19 puso de relieve las diferencias de política sanitaria entre Biden y Trump. “Si analizamos la forma en que la administración Trump piensa sobre todo”, comentó Glied, “así es como también piensan sobre la COVID. El gobierno federal no tiene ninguna responsabilidad, no tiene sentido trabajar con socios internacionales porque se trata de ‘EE.UU. primero’, no vamos a coordinar con los estados porque ese no es el papel del gobierno federal, vamos a pregonar las ideas más locas.

“No es que el comportamiento de la administración Trump con respecto a la COVID sea un fracaso del gobierno”, agregó Glied. “Es lo que la administración Trump dice que se debe hacer. Los resultados son los que se obtienen siguiendo esas pautas”.

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Por el contrario, Biden ha pedido una respuesta coordinada nacional e internacional, que incluya “una amplia disponibilidad de pruebas gratuitas; la eliminación de todas las barreras de costos para la atención y el tratamiento preventivo de la COVID-19; el desarrollo de una vacuna; y el pleno despliegue y funcionamiento de los suministros, el personal y las instalaciones necesarios”.

También promete reconstruir la infraestructura de atención médica de la nación para crear “un sistema de primeros auxilios y de salud pública permanente, profesional y con recursos suficientes […] para garantizar una mayor preparación sostenida para futuras pandemias”.

Para decirlo de manera sucinta: por un lado, activo; por el otro, no intervencionista.

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Para leer esta nota en inglés, haga clic aquí.


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