Al igual que con las vacunas, la equidad es un problema con los medicamentos contra el COVID-19
¿Recuerda todos los problemas que tuvimos con la equidad de las vacunas? Ahora están apareciendo con los nuevos medicamentos COVID-19 que escasean.
Bajo la presión de un virus que mató a cerca de 900.000 estadounidenses, los investigadores desarrollaron una serie de tratamientos que salvan vidas y reducen el riesgo de un caso de COVID-19 grave hasta en un 89%. Pero no hay suficientes de estos nuevos medicamentos para todos. Y si la historia reciente de la pandemia sirve como guía, es probable que las personas blancas, ricas y saludables sean quienes los reciban.
Los estados, condados y sistemas de atención médica luchan en estos días por repartir sus suministros limitados, sin empeorar las disparidades existentes. Algunos intentan evitar la inequidad teniendo en cuenta la raza y el origen étnico de los pacientes, pero generan controversias en el proceso. La administración Biden ha ofrecido hasta el momento poca orientación.
Hace poco más de un año, el inicio de la vacunación contra el COVID-19 planteó preocupaciones similares: que la alta demanda y la escasez de suministros dejarían a las comunidades de bajos ingresos y a las personas de color en espera, y las hacían más vulnerables a perder la vida. Aunque los expertos del gobierno federal instaron a tomar medidas para abordar la disparidad, los primeros esfuerzos de distribución por parte de los estados ignoraron en mayor medida las recomendaciones.
“Está bastante claro que no hemos aprendido esa lección”, consideró Harald Schmidt, profesor de ética médica y política de salud en la Universidad de Pensilvania. El gobierno federal puede recomendar e instaurar medidas destinadas a que el acceso a la atención médica sea más justo para todos. Pero a menos que los estados decidan adoptarlas, el mercado decidirá quién la obtiene primero, y el resultado rara vez será equitativo, agregó.
Los nuevos medicamentos son tan difíciles de conseguir como de pronunciar. Paxlovid y Molnupiravir son antivirales para pacientes con infección por coronavirus recientemente detectada, que tienen alto riesgo de desarrollar un caso grave o de muerte. Sotrovimab es una terapia de anticuerpos monoclonales para el mismo grupo de enfermos. Evusheld es otra infusión de anticuerpos monoclonales que ayuda a evitar infecciones en quienes no obtienen mucha inmunidad con las vacunas o para aquellos que no pueden inocularse. Todos ellos están saliendo del suministro gubernamental en cantidades muy por debajo de la demanda.
Estamos vacunados. Llevamos mascarillas. Y aún así estoy sentada en una silla en Echo Park escuchando a mi madre toser a través de la puerta, sabiendo que estamos solas.
En las primeras tres semanas del año, un período en el que se informaron de 17.4 millones de nuevas infecciones, el gobierno federal distribuyó suficiente Paxlovid y Molnupiravir para tratar a menos de 400.000 personas. Los estados recibieron poco más de 200.000 cantidades de Sotrovimab, el único anticuerpo monoclonal efectivo contra la variante Ómicron. Y menos de 200.000 dosis de Evusheld comenzaron a llegar a los hospitales para proteger a una población vulnerable que asciende a entre 10 y 17 millones de individuos. “Ni siquiera arañamos la superficie” de lo que se necesita en este momento, afirmó JP Lieder, especialista en ética de la Universidad de Minnesota, que ayudó a diseñar un sistema de sorteo para los escasos medicamentos contra el COVID-19 disponibles en ese estado.
El presidente Biden prometió que habría mayores suministros de todos los tratamientos. Mientras tanto, Washington reservó una fracción del abastecimiento de cada medicamento (alrededor del 15%) para enviarlo directamente a una red de 1.368 centros de salud calificados a nivel federal, que operan en comunidades pobres y marginadas de todo el país.
No obstante, la mayor parte de los fármacos se distribuyen a los estados para que éstos los repartan como mejor les parezca, precisó Lieder. Y muchas entidades y condados lo hacen de manera que efectivamente dan beneficios a los pacientes médicamente elegibles que llegan primero.
Lo cual está permitiendo que se desvíen muchas dosis para quienes tienen mayor riesgo de padecer un caso grave o de morir por COVID-19 a aquellos con mejor situación económica, que no están en una situación tan crucial, remarcó Schmidt.
La pandemia puso de relieve un hecho complejo de la atención médica en Estados Unidos: en un sistema por orden de llegada, los más ricos, mejor asegurados y más educados se agolpan rápidamente al frente de la fila. Los pacientes más pobres y socialmente vulnerables, incluida una cantidad desproporcionada de personas de color, se quedan esperando.
El resultado se puede contar en fallecimientos. Los estadounidenses que viven en el tercio inferior de la escala socioeconómica tienen un 48% más de probabilidades de morir por COVID 19 que quienes se encuentran en el tercio superior. Las personas de color tienen muchas más posibilidades que los blancos de caer en ese tercio inferior.
A pesar de que la oleada invernal de Omicron se aplana, las autoridades sanitarias del condado de Los Ángeles instan al público a seguir evitando las reuniones no esenciales.
Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) estiman que, en cualquier grupo etario, los afroamericanos, latinos, indígenas estadounidenses y nativos de Alaska tienen casi el doble de probabilidades que sus pares blancos de perecer por COVID-19. Solo a los ciudadanos de origen asiático les ha ido mejor que a los blancos, con un 10% menos de riesgo de muerte.
El uso de anticuerpos monoclonales en pacientes recién infectados para evitar un caso grave de COVID-19 ofrece un buen ejemplo de un sistema que deja a las personas de color en desventaja. Un informe de enero pasado del equipo de respuesta al coronavirus de los CDC encontró que en un período de 10 meses que finalizó en agosto, los latinos que dieron positivo tenían un 58% menos de probabilidades que los estadounidenses no latinoamericanos de recibir el tratamiento. Además, las personas negras recién infectadas tenían un 22% menos de posibilidades que sus contrapartes blancas de recibir esa terapia, según el documento.
Una vez que los pacientes estaban lo suficientemente enfermos como para ser hospitalizados, las disparidades raciales y étnicas en el uso de tratamientos para el COVID-19 prácticamente desaparecieron. Para los autores del reporte, eso sugiere que los latinos, negros y nativos americanos enfrentan obstáculos que no son tan frecuentes para los estadounidenses blancos. Muchos carecen de un médico de atención primaria que recomiende y prescriba una terapia, del tiempo y del transporte para acudir a solicitar ayuda, y de un seguro de salud que lo cubra por completo.
Incluso cuando se ofrece el tratamiento con anticuerpos, la falta de confianza en el establecimiento médico, debido a las injusticias históricas y, a menudo, a la experiencia personal de prejuicios, lleva a muchas personas de color a no tomarlo en cuenta.
Un sistema que obliga a los pacientes desfavorecidos a competir con los ricos por el acceso a medicamentos escasos “es una estrategia pésima”, señaló el doctor Douglas B. White, bioético y médico de cuidados intensivos de la Universidad de Pittsburgh, quien ayudó a diseñar el sistema de sorteo de Pensilvania para la asignación de tratamientos contra el COVID-19.
Por ejemplo, dijo el médico, muchos estados optaron por distribuir Paxlovid, un fármaco codiciado y altamente efectivo, solo a las farmacias minoristas, en lugar de priorizar a hospitales y clínicas. El resultado fue una situación de todos contra todos, amañada a favor de las personas que no solo conocen el medicamento en primer lugar, sino que también tienen fácil acceso a los especialistas (que deben prescribirlo) y los medios para localizar un establecimiento que lo tenga en su poder. “Los ricos y bien conectados ganarán la carrera”, consideró White. “Es la evidencia máxima de un sistema injusto”.
Pero muchos esfuerzos para promover un acceso más justo generaron polémicas. La ciudad de Nueva York enfrenta un desafío legal por sus pautas para los sistemas de atención médica, que incluyen la raza y el origen étnico, entre muchos otros factores de riesgo. También se amenaza con emprender acciones legales contra Minnesota, que empleó brevemente un sistema similar. El estado descartó en enero esa política en favor de un sorteo, que considera de manera amplia el estatus socioeconómico de los pacientes.
California ideó su propia medida del bienestar socioeconómico de una comunidad, el Índice de Lugares Saludables, para hacer que la distribución de vacunas contra el COVID-19 sea más equitativa cuando la demanda superaba con creces la oferta. El índice, que ahora rige la repartición de los codiciados medicamentos para el COVID-19, no hace referencia a raza o etnia. En cambio, se enfoca en factores como la densidad poblacional, la pobreza, los niveles de educación, los factores ambientales y el acceso a supermercados y atención médica en vecindarios determinados.
Las asignaciones estatales del anticuerpo Sotrovimab se basan en el lugar donde los nuevos casos y las nuevas hospitalizaciones son más altos, según un portavoz del Departamento de Salud Pública de California.
La ausencia de una referencia explícita a la raza y el origen étnico en el Índice de Lugares Saludables del estado no es casualidad, señaló Schmidt; ayudó a California a evitar un tercer riel en la política estadounidense.
El ex presidente Trump avivó esas pasiones en las últimas semanas. “La izquierda ahora raciona las terapias que salvan vidas en función de la raza”, le dijo a sus seguidores en un mitin en Florence, Arizona, el mes pasado. Y en Nueva York, expresó: “Si eres blanco, tienes que ir al final de la fila para obtener atención médica”.
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