Certificados de defunción: la pandemia refuerza la importancia de determinar con rigor la causa de muerte

Staff Writer

Oct. 29, 2020 5:23 PM PT

El certificado de defunción es un marcador final en la vida de una persona: la contabilidad oficial del fin.

Las familias utilizan los formularios legales para organizar las herencias y los funcionarios de salud pública para evaluar si el sistema de salud está abordando las razones reales de nuestra desaparición.

A pesar de su importancia, múltiples estudios han demostrado que casi la mitad de ellos son erróneos.

Frente al SARS-CoV-2, un coronavirus altamente contagioso que los científicos nunca habían visto antes, los funcionarios federales de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) emitieron una guía, esta primavera, destinada a mejorar el rigor de lo que los médicos identifican como causa de muerte.

En los certificados de defunción, los médicos a menudo responsabilizan a enfermedades cardíacas y otras afecciones crónicas por muertes que son realmente causadas por virus, bacterias letales y otras infecciones, lo cual lleva a los funcionarios sanitarios a subestimar su papel en la mortalidad estadounidense.

La guía de los CDC, en esencia, recordó a los médicos que hicieran una pregunta básica: ¿Por qué murió el paciente? Si el doctor creía que el COVID-19 había sido responsable, la enfermedad tenía que estar escrita en el certificado de defunción como la causa subyacente del deceso, señalaron las reglas.

“Si sabemos por qué muere la gente, muy a menudo se pueden desarrollar programas para evitar que haya decesos por esas causas”, explicó Robert Anderson, jefe de la rama de estadísticas de mortalidad del Centro Nacional de Estadísticas de Salud de los CDC, que emitió las pautas en abril.

Dicha guía era necesaria, indican los funcionarios, para rastrear el coronavirus y comprender cómo detener su propagación. Pero la medida fue atacada por críticos que creen que infló el número de decesos por el nuevo patógeno al señalar erróneamente el COVID-19 como responsable de muertes no relacionadas.

Los expertos en enfermedades infecciosas creen que la nueva guía es crucial para comprender por qué las muertes en Estados Unidos aumentaron en abril a más del 40% por encima de lo que se esperaría en esa época del año, incluso ahora se mantienen elevadas en aproximadamente un 10%.

Los científicos están tratando de determinar cuántas de esas “muertes en exceso” fueron causadas por el virus y cuántas fueron consecuencia indirecta de la pandemia y las órdenes de quedarse en casa. Estudios recientes han demostrado, por ejemplo, que algunas personas postergaron su atención médica de emergencia ya que los funcionarios ordenaron despejar los hospitales para que estos se enfocaran en las víctimas del virus.

Afirman, además, que la guía de los CDC también podría ser un modelo para registrar decesos por otras infecciones graves, como las bacterias resistentes a los medicamentos, que hace tiempo no aparecen en los certificados de defunción. “La muerte, a veces, es algo complicado”, expresó Michael Osterholm, director del Centro de Investigación y Política de Enfermedades Infecciosas de la Universidad de Minnesota. “Hay que conocer todos los diferentes factores en juego”.

EEUU

Infecciones faltantes

A pesar de que los certificados de defunción son la mejor documentación de la mortalidad de la nación, los CDC no han actualizado sus pautas para los médicos sobre la determinación de la causa de deceso desde que publicaron un manual con instrucciones, en 2003.

Entre los ejemplos de ese manual se encuentra el de un hombre que padece una enfermedad cardíaca y diabetes, y que muere de neumonía. La guía instruye a los médicos a seleccionar la enfermedad cardíaca o la diabetes -pero no la infección- como la causa subyacente del deceso.

Los certificados de defunción en EE.UU han señalado con tan poca frecuencia muertes causadas por infecciones que los CDC ni siquiera usan los formularios para rastrear otra amenaza letal: bacterias que se vuelven tan poderosas que ya no pueden tratarse con antibióticos.

En cambio, la agencia intentó estimar las muertes causadas por esas superbacterias resistentes a los medicamentos con cálculos que, según los científicos, subestiman seriamente la pérdida de vidas.

El año pasado, el Dr. Jason Burnham, profesor asistente de la Facultad de Medicina de la Universidad de Washington en St. Louis, y dos de sus colegas, estimaron que los gérmenes resistentes a múltiples fármacos mataban anualmente hasta 162.000 estadounidenses, más de cuatro veces la estimación de los CDC, de 35.000.

Cuando miró más allá de esas superbacterias y agregaron decesos por otras infecciones, el equipo de Burnham estimó que más de 500.000 estadounidenses podrían fallecer cada año por enfermedades infecciosas, lo cual la convierte en la tercera causa de muerte en el país. En los certificados de defunción, destacó Burnham en una entrevista, la mayoría de esas muertes se atribuyen a enfermedades cardíacas, cáncer y otras afecciones preexistentes.

Parte del problema, resaltó, es que los médicos reciben poca capacitación sobre cómo determinar la causa del deceso. “Si acaso tuvimos una sesión de capacitación sobre cómo redactar un certificado de defunción, probablemente fue durante la primera semana de nuestra residencia”, comentó Burnham.

“Ahí es cuando se aprende a manejar el sistema de registros médicos electrónicos, mientras se trata de averiguar cómo mantener a la gente con vida. Si efectivamente me capacitaron sobre el certificado de defunción en ese momento, no lo recuerdo en absoluto”.

En la guía que los CDC emitieron en abril, la agencia proporcionó un recordatorio de los métodos utilizados durante décadas para determinar la causa de la muerte. Luego, la agencia aplicó esas técnicas al COVID-19.

Una lección clave es ser específico. Por ejemplo, no está permitido escribir que alguien falleció de “vejez”.

Otro problema es la imprecisión: los médicos a menudo culpan a las fallas cardíacas o pulmonares por los decesos, cuando eso es simplemente lo que sucede cuando las personas mueren. La pregunta es: ¿Por qué fallaron el corazón y los pulmones en ese momento?

Para ayudar a los médicos a ser más concretos, el certificado de defunción estándar del país ha incluido durante mucho tiempo cuatro líneas -en caso de que sean necesarias tantas- para enumerar la secuencia de eventos o afecciones médicas que llevaron a la persona a la muerte. Se espera que el doctor comience con la causa inmediata y profundice hasta la causa raíz.

Las pautas dan un ejemplo de una mujer que da positivo por coronavirus y fallece después de estar en un respirador, en el área de cuidados intensivos. El CDC sugiere que las líneas en la sección de causa de muerte del certificado se llenen de esta manera:

Causa inmediata: Síndrome de dificultad respiratoria aguda (imposibilidad de respirar).

Debido a: Neumonía (infección en los pulmones).

Debido a: COVID-19 (la enfermedad causada por SARS-CoV-2).

La última línea se convierte en la causa subyacente de muerte, que los CDC utilizan para sus estadísticas nacionales de mortalidad.

La paciente del ejemplo tenía 34 años y no padecía condiciones de salud preexistentes conocidas, no era una víctima típica del COVID-19. De lejos, la mayoría de quienes fallecieron eran ancianos y sufrían enfermedades crónicas graves, lo cual dificultó determinar por qué murieron.

La guía también destacó que los médicos pueden registrar una muerte como “probable COVID-19” si el paciente no había dado positivo por el virus, pero el doctor creía con un “grado razonable de certeza” que el virus lo había matado.

Durante décadas, un estándar similar fue incluido en las pautas de autopsias, que sugieren que los médicos usen palabras como “probable” o “presunto” si no están seguros de la causa del deceso.

Si el paciente tenía enfermedades preexistentes y el médico cree que contribuyeron al fallecimiento pero no lo causaron en última instancia, según los CDC esas condiciones deben mencionarse en la “Parte II”, una sección separada del certificado de defunción que generalmente no se usa para las estadísticas primarias de mortalidad en el país.

Dudas sobre el recuento excesivo

El 16 de abril, los CDC realizaron una conferencia telefónica nacional para explicar las pautas. Los médicos de la llamada tenían muchas preguntas.

Una persona que llamó consultó si al CDC le preocupaba que las muertes por virus se contabilizaran en exceso al permitir palabras como “probable COVID-19” cuando no había resultados de laboratorio que confirmaran la infección.

Una científica de los CDC, Farida Ahmad, respondió que solo el 10% de los certificados hasta el momento habían usado vocablos como “probable” o “posible”.

“Sabemos que los exámenes no siempre están disponibles antes o después de la muerte”, reconoció Ahmad. “No nos preocupa estar contando en exceso”.

Otro médico preguntó: “Si los pacientes tienen múltiples afecciones médicas graves y no estoy seguro de cuál es la causa subyacente de la muerte, ¿cómo reporto entonces el motivo del deceso?”.

“Esta es una pregunta muy común”, respondió Lee Anne Flagg, una estadista de los CDC.

Explicó que los médicos deben “usar su mejor criterio” y “simplemente elegir la única causa” que creen que “tuvo el mayor impacto en la muerte”.

Lawrence Muscarella, un consultor con sede en Pensilvania que asesora a los hospitales sobre el control de infecciones, le dijo a The Times que le sorprendió la diferencia con la que los CDC estaban manejando las infecciones causadas por el coronavirus en comparación con las de los gérmenes resistentes a los medicamentos, incluidos algunos que se sabe que matan al 50% de aquellos a quienes infectaron.

El consultor señaló varias investigaciones de los CDC sobre brotes en hospitales en el pasado donde los científicos de la agencia habían dicho que no podían determinar si el germen resistente a los medicamentos había matado a los pacientes porque ya estaban gravemente enfermos con otras afecciones cuando se infectaron. “¿Por qué hay un estándar diferente?”, preguntó Muscarella.

En una entrevista, Anderson, del Centro Nacional de Estadísticas de Salud, comentó que en su guía para el COVID-19 de abril pasado la agencia había seguido los mismos principios que utilizó durante años y lo establecido en su manual de 2003.

“El médico tiene que averiguar cuál fue la cadena de eventos que resultó en deceso”, dijo, “y qué condición inició esa cadena. No hay una causa predeterminada”, agregó. “No se dice: ‘Oh, porque tenía COVID. El COVID es la causa de la muerte’”.

Los gobiernos estatales y locales tienen la responsabilidad legal de registrar los decesos, que luego compila el CDC. Algunos departamentos de salud pública establecieron definiciones para las muertes por COVID-19 que van más allá de lo que los CDC describieron en abril pasado, y que podrían incluir casos en los que no está claro si el virus provocó la muerte de la persona.

Los funcionarios de salud pública del condado de Los Ángeles indicaron que su recuento de decesos por COVID-19 incluye a cualquier individuo que falleció por un ataque cardíaco, accidente cerebrovascular u otra enfermedad, si había dado positivo por coronavirus en los últimos 90 días.

Esa directiva podría terminar incluyendo a algunas personas que habrían muerto, incluso si no estaban infectadas. “No se puede utilizar un período de corte automático”, destacó Osterholm, el experto en enfermedades infecciosas de Minnesota.

Los funcionarios del condado explicaron que “contar únicamente a las personas con un diagnóstico conocido de COVID-19 implicaría un subconteo” de los muertos por el virus. Agregaron también que estaban registrando decesos cuya causa directa con el virus no podía determinarse como “vinculadas con COVID-19”.

En Oregón, los funcionarios de salud pública del estado incluyen en la categoría a cualquier individuo que haya dado positivo dentro de los 60 días posteriores al deceso, incluidos quienes perecieron a causa de accidentes, tales como un choque automovilístico.

Los funcionarios de Oregón afirmaron que las reglas eran necesarias para rastrear el COVID-19 y “comprender la gravedad de la enfermedad en los habitantes del estado”.

Los CDC también están atribuyendo más muertes a esa enfermedad de las que los funcionarios de la agencia describieron en la guía de abril pasado y en la conferencia telefónica del 16 de ese mes.

Anderson comentó que si un médico no responsabiliza directamente al COVID-19 por un deceso, sino que la incluye en la Parte II -la sección del certificado de defunción para las condiciones que contribuyeron a la muerte- la agencia lo incluye en el recuento de fallecidos por el virus.

“Es un procedimiento bastante estándar en una pandemia como esta. Simplemente se recopila todo, cualquier mención de COVID en el certificado de defunción o cualquier cosa que uno esté viendo”, expuso. “La idea es lanzar una red un poco más amplia cuando uno está vigilando un tema”.

Anderson agregó también que en sus estadísticas oficiales, la agencia presentaría dos categorías de muertes por virus: aquellas en las que el COVID-19 había sido la causa del deceso y aquellas en las que fue un factor contribuyente. Hasta ahora, solo el 8% de los certificados de defunción que mencionan COVID-19 la enumeran como un factor contribuyente, precisó.

Víctimas indirectas

Ordenar las lecciones en los certificados de defunción una vez finalizados podría llevar años.

Ya hay evidencia de que no es solo el virus -al cual se le atribuyen más de 200.000 muertes en las cifras reportadas por los estados hasta ahora- lo que ha terminado con miles de vidas estadounidenses demasiado pronto.

Las visitas a la sala de emergencias por ataques cardíacos y accidentes cerebrovasculares disminuyeron esta primavera, lo cual implica que algunas personas que tenían miedo de visitar un hospital podrían haber muerto innecesariamente en casa en lugar de pedir ayuda.

Otros estadounidenses retrasaron cirugías y su atención médica vital, como la quimioterapia, cuando los funcionarios de salud pública ordenaron a los hospitales concentrarse en tratar a las víctimas del virus. Y los médicos han advertido que los suicidios y las sobredosis accidentales aumentaron debido al aislamiento, la pérdida de empleos y la desesperación general.

En un informe de 219 páginas el mes pasado, un comité de las Academias Nacionales de Ciencias, Ingeniería y Medicina indicó que es probable que se hayan pasado por alto muchas muertes directas por COVID-19, especialmente al principio del brote, cuando las pruebas no estaban ampliamente disponibles.

Los decesos causados indirectamente por la pandemia tardarán más en descubrirse, según el informe. Por ejemplo, los suicidios, las sobredosis y los ataques cardíacos provocados por el estrés relacionado con la pandemia podrían durar años.

Cuando se trata de registrar muertes por desastres, señala el informe, a menudo hay un “subconteo drástico”.

Anderson dijo que los CDC usarían certificados de defunción para contar tanto las muertes directas por el virus como las causadas por los efectos indirectos de la pandemia, incluido el costo o en la salud mental del país.

Los certificados de defunción que documentan suicidios y sobredosis, agregó, tardan más en prepararse porque esas muertes no naturales deben ser investigadas por forenses o examinadores médicos. “Esos decesos podrían atribuirse a la pandemia, pero no al virus en sí”, señaló. “Esto es realmente difícil de resolver”.

Para leer esta nota en inglés haga clic aquí